多年之后回望，2017年10月8日應是中國藥的一個新起點。
這一天，被醫藥行業視為新中國成立以來最重大的醫藥政策，甚至全球醫藥產業也為之震動的《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》（下稱《意見》）發布。
從業40年的清華大學法學院衛生法研究中心研究員卓永清，最近碰到很多國外同行來詢問：中國醫藥界正在發生什么事？
當下的中國人，已經可以和發達國家的公眾同步享受絕大多數的新產品。但，新藥是一個例外。
國家食品藥品監督管理總局（CFDA）統計，在2001年至2016年期間，發達國家有433種創新藥上市，只有100多種在中國上市�！霸谶@一點上，我們遠遠比不上歐、美、日等發達國家，甚至比不上非洲一些國家�！眹倚滤帉徳u委員會專家朱迅在一個高峰論壇上說。
國內新藥自主研發匱乏，據藥渡數據索引，自2001年到2016年，CFDA共批準上市一類化學藥13個、生物藥16個。不但數量有限，而且這些創新藥的國際化程度很低，基本沒有在國外上市。
而患者能購買到的國外新藥，往往也是歐美用了六七年之后的。這段滯后的時間，對于一些重癥患者來說，就是生與死的距離�；蛘邽榱俗穼ど南Ｍ蛘邽榱烁玫纳尜|量，一批有經濟實力的中國患者渴望第一時間使用全球最先進的治療手段和藥物。
此次新政出臺，食藥監總局副局長吳湞的解讀是，“標題已經寫明白了，就是鼓勵創新。”要解決公眾用藥的問題，讓公眾能用得上新藥，用得上好藥，讓醫生在給患者治病的過程當中能夠有更多的選擇。
卓永清認為，《意見》的規格之高，已將醫藥審評審批制度改革上升為一項政治任務，肯定會給國內醫藥界帶來巨大變化。
國外新藥在中國上市遲滯，主要源于中國藥審制度上設計。一個國外新藥要進入，需要重新在中國做臨床試驗，且要先經過食藥監總局的臨床試驗審批，等待審批的時間就長達一到兩年，而主要藥物研發國家的通行做法是一個月。
僵化的審評流程，同樣讓國內的制藥企業很受傷，嚴重影響企業的研發效率和進度。臨床試驗的結果是藥品價值的唯一試金石，早一天開始臨床試驗，就可能早一天讓患者用上新藥，也早一天為企業帶來回報，這對于初創企業尤為關鍵。國內漫長的審批時間，迫使一些創新企業將早期臨床試驗放到澳大利亞、韓國等國家進行。
積重難返，唯有改革一途。2015年8月，國務院印發《關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》（下稱“44號文件”），按下改革快進鍵，此后，一系列新政新規讓整個制藥行業為之激蕩。
創新發動機已然運轉，在這場針對化學藥、生物藥，旨在優勝劣汰、讓藥品回歸本源的鍛造中，跑高速之前，還需更多的磨合，大量藥企和藥品將在這個過程中被顛簸掉。
縝密的“組合拳”
新政啟動造成的行業震蕩已然顯現。
兩年前，CFDA發起藥物臨床試驗數據自查核查。這場被業內稱為“7·22慘案”的風暴，在國內臨床數據的真實性上撕開一道大口子。
核查涉及2033個已申報生產或進口的待審藥品注冊申請，截至2017年6月底，申請人主動撤回1316個待審藥品；在其余已核查的313個藥品注冊申請中，發現38例臨床試驗涉嫌數據造假。
同在2015年，還出臺“44號文件”，刷新了“新藥”的概念，將新藥由原來的“未曾在中國境內上市銷售的藥品（業內俗稱‘全球新’）”，調整為“未在中國境內外上市銷售的藥品”。一字之差，大大提高了未來中國新藥的含金量。
以至到2016年，出現一個轉折�？傮w藥品的注冊申請、申報和批準數量大幅下降，但新藥注冊的申請數量逆勢增長。“千人計劃”專家、藥渡經緯創始人李靖在一個醫藥論壇上分析，2016年，CFDA藥品審評中心共承辦新的藥品注冊申請3779個，較上年下降54%，且審批臨床多，上市產品少。而新藥研發動力并未受到影響，新藥注冊申請數量繼續增長。
緊接著，2016年啟動上市許可人制度試點，鼓勵研究機構和人員開展藥物研發；在優化審評機制方面，CFDA發布新的優先審評審批的藥品類別，鼓勵和加快創新藥以及有重大臨床價值的藥物研發。
同時，CFDA還發布多個“征求意見稿”，意圖簡化境外創新藥物在國內上市的審批流程，降低國外新藥進入中國的政策門檻；實現中國新藥的研發和上市與全球同步。
一批“全球新”藥獲準進入臨床，一批創新藥和臨床急需的藥品獲準上市后，2017年6月初，CFDA正式加入國際人用藥品注冊技術協調會（ICH）。該組織旨在協調不同國家間藥品質量、安全性和有效性的技術規范，推動藥品注冊要求的一致性和科學性。
在朱迅看來，這對中國醫藥行業的意義，不亞于中國當初加入世貿組織的意義。加入ICH背后，正是中國藥品審評審批質量標準逐步與國際接軌。
CFDA的“組合拳”邏輯縝密，一步步把前面的“雷”掃掉，為新藥研發和仿制藥升級清出安全通道。10月8日《意見》一出，直接提出創新先行。
本輪審評審批制度改革，有兩大主線，除了創新藥要新，另一條就是仿制藥要同。所謂“同”，就是要求國產仿制藥通過一致性評價，在質量和藥效上達到與原研藥一致的水平。
對那些沒有創新能力、主要生產仿制藥的中小藥企來說，凜冬已至。中國是醫藥企業數量最多的國家，據2015年統計，國內有5000多家藥企，基本扎堆在生產原料藥和仿制藥。中國還沒有一家真正的國際型大藥企。
這輪加緊的藥政改革，依舊是由政府監管部門主導之下開展，對藥企將是一場洗牌，淘汰一批落后品種，促使一些落后企業退出市場。
“剛開始的時候推進比較慢、多數企業也不配合，以為又是一陣風。新任藥監局局長上任之后，這陣風持續地刮，企業才看到要動真格的了�！币晃凰幤筘撠熑藢Α敦斀洝酚浾叻治�。
被深度卷入的藥企，并沒有多少話語權和抗拒的資本，只能順勢而為�！耙粊恚壳暗拇蟓h境下，那些傳統的做法不好施展；二來風險太大，弄不好，就會惹禍上身，畢竟都是做仿制藥出身，控制不好再找歷史舊賬，自己早晚倒霉。”上述藥企負責人稱。
由于技術實力和資金投入都不夠，很多藥企根本無力證明自己生產的仿制藥與原研藥具有一致性。因此，即便是國內的大型藥企，也會受影響，“只是程度不一樣，但終歸實力擺在那——吹斷了幾只胳膊，還有大腿在。而競爭的中小企業對手死了一部分，事實上是增加了大企業的份額。”上述藥企負責人分析。
官方的數據透露了這一趨勢。CFDA公布的《2016年度食品藥品監管統計年報》顯示，截至2016年11月底，全國共有原料藥和制劑生產企業4176家。這比2015年減少了889家。
盡管官方解釋稱，減少的原因是一些企業未通過GMP認證，暫緩換證。但在監管趨嚴的形勢下，換證本身就是一道可以壘高的門檻，制藥業淘汰落后產能的趨勢已經明朗。
從整個行業的發展看，國內制藥行業的集中度一定要提升，但“實現途徑不能是強制行政命令關門，本輪改革是通過監管機構提高標準，運用市場邏輯來實現優勝劣汰”。蘇州偶領生物醫藥有限公司總經理謝雨禮對《財經》記者分析。
至2016年，艾美仕市場研究公司的數據顯示，國內制藥企業和集團中，前100家貢獻了60%以上的市場份額，預計未來的市場集中度還會攀升。排名前20位的企業中，外資企業和本土企業各占半壁江山。
有業內保守估計，國內約三分之一的藥企會被改革大潮沖掉。從汽車、手機、電腦等行業的規律看，與市場集中度提高結伴而來的，是產業快速增長、價格明顯下降和創新驅動的產業升級。
扒住歷史性“機會窗”
北京一家生物制藥公司的總裁云鵬（化名）是這場改革的受益者。公司的第一個新藥排了16個月的隊，才被批準進入臨床；改革后，第二個新藥的臨床申請縮短為7個月，就批準了。
進口新藥的審批也在提速。肺癌靶向藥物泰瑞莎，僅7個月就獲批在中國上市，距離其在美國獲批只晚15個月，刷新進口藥上市速度的紀錄。
卓永清將本輪制度改革比喻為對美國FDA的“臨摹”，同時，CFDA跟歐盟和日本的醫藥管理機構都有很多的接觸，“要學就跟最好的老師學”。
中國的醫藥創新排名很不理想。由四家醫藥行業協會在2016年發布的《構建可持續發展的中國醫藥創新生態系統》（下稱《醫藥創新報告》）顯示，美國創新貢獻占全球一半左右，穩居老大地位；第二梯隊是日、英、德等，創新貢獻約在5%-10%；中國被歸為第三梯隊，創新貢獻約為4%。
絕大多數中國藥企都選擇商業風險較小的仿制藥，最終使得中國這個全球第二大醫藥消費市場，在12萬個化學藥批準文號中，95%以上為仿制藥。
朱迅稱，國產仿制藥是“山寨藥”，在藥效上缺乏與原研藥的客觀對比，甚至有些是安全卻無效的。
創新藥通過專利帶來市場溢價和實現高利潤，而仿制藥的市場策略截然不同，追求的是市場的廣度，薄利多銷。中國在幾乎所有生產制造領域都是由此上道的。
“作為一個制藥大國，中國只走仿制藥這條路肯定是行不通的。”卓永清對《財經》記者分析。
五年前，云鵬在一大型民營醫藥集團任分公司副總時，就預感到國內仿制藥的商業道路會越走越窄。他開始尋找投資人，往創新藥轉型。憑借在制藥圈積累的人脈和信譽，很快找到投資，創辦了一家專注于腫瘤創新藥研發的企業。
的確如他所預測，仿制藥行業越來越不好干。跨國藥企2017年第二季度的財報顯示，全球最大的仿制藥廠梯瓦發生超過400億元的虧損。
形成鮮明對比的是，強生、吉利德、輝瑞等具有強大新藥研發能力的藥企凈利潤均超200億元。
當下國內從事創新藥研發的企業或者團隊，無論大小，在融資中具有很強的議價能力。云鵬說，創新一方是“你愛接不接，總有接的”的態度。五年前，完全是另一番光景，投資人“不見兔子不撒鷹”。因為投資人心里沒底，研發一個新藥投入數億美元、數年時間，換來的卻是一個未知數。
謝雨禮也在2016年創辦了一家生物醫藥企業。他稱，創業在一定程度上是受到藥政改革的推動，新政有利于創新和生物制藥公司的成長。
“現在初創公司越來越多，一個小團隊就能拉風投做項目�！敝x雨禮對《財經》記者分析，在江浙已經有三四百家這樣靈活機動的創新公司。當然，創新風險大，但他相信概率，“池子大了，一定會有影響力的新藥出來”。
《醫藥創新報告》指出，如果在今后十年依然以仿制藥生產為主，不能建立起醫藥創新產業鏈，中國醫藥產業的發展將后勁不足，直至喪失歷史性的“機會窗”。
讓人稍微松口氣的是，無論從政策，還是供給端和需求端看，目前中國具備了新藥爆發的基礎條件。
創新藥是制藥產業升級的必由之路，中國政府從未放棄趕上去的雄心。當同為發展中國家的印度，在醫藥知識產權上挑戰美國和歐洲制藥商，促成了本國仿制藥產業的起飛時，中國并未效仿，而是對知識產權制度表現出適度的尊重和維護。這樣做的好處是，當中國的制藥企業開始自主研發創新藥時，它們將成為專利制度的受益者。
新藥的供給端包括投資和研發能力兩大要素。早在2008年，中國政府開始在創新藥研發方面投入巨資，推動新藥重大專項，截至“十二五”末，中央財政投入達128億元，很多地方及民間資金跟進很快。
資本市場蠢蠢欲動。自2015年起，百濟神州、和記黃埔在美國納斯達克上市；再鼎、信達、華領、基石等眾多新創生物醫藥公司獲得巨額投資，如信達生物和基石藥業在2016年分別獲得2.6億美元和1.5億美元投資。
盡管在金額上跟同期TMT領域的融資案例相比，是小巫見大巫，但在制藥業，已然激起巨大的漣漪。
清科研究中心的數據顯示，2016年參與醫藥行業投資的股權投資機構數量有226家，比2010年的106家翻了一番還多；股權投資市場的醫藥行業投資金額也由2010年的52.63億元，增長到2016年的232.26億元，年復合增長率為28.07%。
政策和資本的磁石，使在美國一流大學攻讀生物醫學的中國留學生，從2010年開始大規模、頻繁地回流。中國與全球化智庫在2016年的調查數據顯示，海歸人員在新生物工程和新醫藥領域的創業最為活躍，占留學回國人員創業的22%，比排第二位的新一代信息技術領域高出7%。
不過，這些海歸人才通常只是新藥研發中某一環節的專家，欠缺端到端完整創新藥研發的成功經驗，由于中國創新藥研發歷史較短，國內制藥界尚缺乏具有藥物研發成功紀錄的領軍人才，這在一定程度上，會使企業的原創能力打折扣。
中國醫藥市場的需求端無需多慮，增長空間巨大。來自艾美仕市場研究公司的數據顯示，2016年中國醫療支出占GDP的比重為5.5%，同年美國和日本的這一數據分別為17.1%和10.2%。
中國醫療支出與發達國家的懸殊比重，分攤到每個人的頭上則更加懸殊。2015年，每個中國人的醫療衛生費用為2952元，僅為美國人均衛生費用的二十分之一。一位基金合伙人對《財經》記者分析，中國城市人口在飲食、娛樂、游戲乃至高端消費領域，人均消費能力跟歐美人差不多，但藥品消費存在一個很大的缺口。
有錢、有人、有市場，這給中國新藥崛起創造了機會。醫療健康投資基金本草資本合伙人劉千葉告訴《財經》記者，未來20年，中國將出現全球生物醫藥界的“阿里”和“騰訊”，涌現出千億市值規模的行業領袖。
改革下一步
雷厲風行，是業內人士對本次藥審改革的普遍評價。連推新政，CFDA效率高，執行力強，一氣呵成。不過，由于創新藥對審評機構的水平要求更高，且往往無先例可循，需要評審人員具有較高的科研素質，能夠從科學角度來評判風險。這成為當下CFDA的短板。
CFDA藥品審評中心長期人手不足。積壓在藥品審評中心的待審申請，至2015年已多達22000件，至今，才基本消除這些多年積壓的注冊申請。
藥審新政后，加急招聘了近1千人，緩解審評壓力。但藥品審評是高度專業化的工作，培養這類人才需要一個過程和一定的時間。
一位經歷過藥品申報工作的業內人士告訴《財經》記者，“現在（藥監局）招的大部分是剛畢業的學生，很多都沒做過藥。”他就曾遇到過“非�？尚Α钡幕貜鸵庖�，可以推測出審評員根本就沒看懂材料。
為補短板，CFDA從美國FDA引進首席科學家，依靠外部專家第三方的意見，來彌補專業的不足，但助力畢竟有限。
改革中，還涉及臨床研究、監管審批和支付環節，這都是當前醫藥創新生態系統最大的瓶頸，如果這些要素得不到顯著改善，醫藥行業將有可能失去當前來之不易的好勢頭。
臨床研究首當其沖，是創新藥研發過程中無法替代的一步，也是投入時間和資金最多的階段。在審評審批提速之后，臨床研究的機制和能力問題愈發突出，制約著在研新藥的臨床價值和上市速度。
與發達國家相比，中國是為數不多實行機構認證和試驗審批的國家，臨床試驗準入標準過于嚴苛，審批周期較長。吳湞坦承，在國內能夠做藥物臨床試驗的機構通過認定的只有600多家，特別是能夠承擔I期臨床試驗的機構僅有100多家，某種程度上已成為醫藥創新的瓶頸。
這些具備資格的機構大多為大型三甲醫院，日常醫療任務繁重，醫療資源十分緊張，加之臨床試驗收入在醫院整體收入中不到1%，比例極低，因此藥物臨床試驗并不能得到醫院領導和醫生的足夠重視。
麥肯錫研究報告指出，中國三甲醫院的醫生，每周花在研究、會議等活動上的時間不足4%，臨床研究的比例則更低。
一大批有意愿和資源進行臨床試驗的非三甲醫院，則被嚴苛的標準卡在認證門外。
改革下一步，將推進多項涉及臨床試驗管理的舉措。比如，臨床試驗機構由資格認定制改為備案制，提升臨床試驗能力；臨床試驗的審批，也由過去的“點頭制”，改為“搖頭制”，原來是經審評機構批準后，臨床試驗才能開始，現在改為臨床試驗的申請受理以后一定期限內，如果審評機構沒有給出不同的意見，就視為同意，申請人可以開展臨床試驗。
而且，在一定條件下，可以接受境外多中心臨床試驗的數據，這為國內外臨床數據的互認打開了方便之門，將進一步縮短新藥的審批時間。
不過，放開臨床試驗機構的準入，也難以一蹴而就地解決臨床資源緊張的問題。
由于長期以來，新藥研發不多，國內臨床試驗方面的人才、醫院主持臨床研究的項目組長都不夠，同時也缺乏經驗，藥企不敢將創新藥的臨床試驗交給中小型醫院去做，還是會優先找三甲醫院，這一矛盾，凸顯了國內臨床試驗環節硬件軟件都跟不上的窘境。
在審批提速后，后面的關卡還有支付和采購機制問題。這非CFDA一家所能撬動。
整個醫改是一盤棋，涉及到衛生計生委、人社部、藥監局等多個部門。而且，患者、藥企、醫院、監管機構、支付方，各有各的利益訴求。比如，患者希望吃上價廉質優的藥品，但是太便宜，藥企的盈利空間少，就沒有資金和動力去投入創新研發；國家鼓勵創新，加快審評可以實現，但是創新是要靠市場回報來支撐的。
得益于健全的支付體系，那些成功的創新藥在歐美市場的回報很豐厚，部分新藥在上市后五年，年銷售額即可達到60億-100億元人民幣。相比之下，中國新藥研發的投資回報遠遠低于國際水平。
由于多為跟蹤創新，且臨床試驗和人工成本相對低廉，在中國研發單個藥物的平均成本相對歐美較低；但是，新藥在中國上市后五年的平均年銷售額僅為0.5億-1.5億元人民幣，新藥研發經濟回報甚至為負。
《醫藥創新報告》認為，主要是因為新藥上市后的可及性差，缺少報銷機制，且集中采購環節市場準入緩慢。
在創新藥領先的國家，無論是商業保險占大頭的美國，還是政府公共資金為主的德國和日本等，都能報銷創新藥，且報銷資質和上市批準基本同步，最長不超過半年。
中國六成以上醫藥費用由醫保支出，醫保目錄采用定期更新的方式，使創新藥的集中采購進度緩慢，進一步拉長了創新藥惠及患者的時間，以及創新藥企業獲得經濟回報的周期。
此外，本應作為重要的補充資金來源的商業健康險體系覆蓋率仍然很低，至今仍未成為創新藥支付重要的補充資金來源。
預計今后五年，中國將有一批創新藥獲批上市，若不能及時獲得合理的經濟回報，會嚴重打擊企業對研發持續投入的積極性。
2017年，新一輪的國家醫保藥品目錄調整展現出令人樂觀的方向。人社部社會保險事業管理中心對45個獨家專利藥品組織談判。最終有36個藥品實現醫保支付標準的降價，降幅最高達70%以上，平均降幅44%。所涉及藥品多為治療腫瘤、心血管等重大疾病的臨床價值高、價格昂貴、專利創新品種。
這次國家醫保談判，以病人為中心，以臨床為基準，明確了“補缺、選優、支持創新、鼓勵競爭”的醫保用藥需求導向，重點考慮重大疾病治療用藥、短缺藥、兒童用藥，優先考慮創新藥品，擴大競爭性品種。
人社部醫保司司長陳金甫向《財經》記者披露，36個藥品的準入，預測醫保年增支出至少50億元以上，但如果未經談判而直接納入，支出將翻倍。
人社部方面在談判中砍價特別狠，超出企業的預期�！督洕^察報》報道稱，一些企業人士，滿頭大汗地扶著墻出來。
當臨床研究、監管審批和支付環節的絆腳石一一搬開之后，就看醫藥產業的創新發動機自身功率了。
國人早日吃上新藥，障礙不少，但值得期待。
（本文系轉載，如有侵權，請聯系刪除。）
